Kobieta w ciąży, czy to taki trudny pacjent?

Kobiety w ciąży i karmiące to bardzo trudna grupa pacjentów dla lekarzy i farmaceutów. Ze względu na dziecko w łonie matki, a później żywiące się jej mlekiem, dobranie skutecznej i bezpiecznej dla niego farmakoterapii bywa niemożliwe do pogodzenia. W takich przypadkach lekarze kierują się wyborem pomiędzy korzyściami płynącymi z podjęcia leczenia, a związanym z nim ryzykiem.

Dlaczego leczenie tej grupy jest tak trudne? Chodzi tu przede wszystkim o rozwój dziecka. Płód połączony jest z matką łożyskiem. Jest to narząd powstający w okresie ciąży i jest silnie ukrwiony. Dzięki takiej budowie pozwala na wymianę wszystkich niezbędnych substratów, jak tlen i pokarm pomiędzy matką, a dzieckiem „oddając” w zamian zbędne produkty przemiany materii (dwutlenek węgla i mocznik). Nie jest to jednak idealna wymiana, ponieważ przez łożysko przechodzą zarówno składniki potrzebne, jak i te szkodliwe – leki, alkohol itp. W pierwszym trymestrze dziecko jest szczególnie wrażliwe na działanie substancji toksycznych.

Wiele z leków wykazuje działanie teratogenne lub mutagenne, a nawet genotoksyczne. Stąd też duża grupa leków jest zabroniona w tym okresie ciąży. Agencje medyczne większości krajów prowadzą kategoryzację leków, w zależności od ich toksyczności lub bezpieczeństwa dla matki i płodu. Agencja amerykańska stworzyła najpopularniejszy podział. Kategoria A to leki przebadane na kobietach w ciąży i bezpieczne dla dziecka. Kategoria B to preparaty względnie bezpieczne, ale nie badane na kobietach w ciąży. Kategoria C to medykamenty, które w badaniach na zwierzętach wykazały wpływ negatywny na płód, ale brak odniesienia ich u ludzi. W kategorii D mamy dowody na szkodliwy wpływ leków na płód u ludzi, a w kategoria X znajdują się farmaceutyki zakazane u kobiet w ciąży. Z biegiem lat okazało się, że nie jest to podział idealny i zdarzało się, że lekarze zbyt pochopnie wypisywali na podstawie niego leki. W ostatnich latach podział taki został zniesiony przez tę samą agencję, która go stworzyła.

Współcześnie stosuje się uaktualniony podział agencji amerykańskich lub z klasyfikacji TGA. Są one zbliżone do poprzednich, jednak błędy które pojawiły się w ówczesnym podziale zostały poprawione. Obecnie przy dobrze leków dla kobiet w ciąży lub karmiących zachęca się lekarzy do stosowanie więcej niż jednej klasyfikacji

Rożne leki mają różną zdolność przechodzenia do mleka matki. Ze względu na to należy bardzo uważać dobierając je kobiecie karmiącej. Zawsze w tym przypadku starajmy się nie sięgać bez konsultacji lekarza lub farmaceuty po leki.

Ciąża trwa na tyle długo, że podczas jej trwania może zajść konieczność zastosowania leków przeciwbólowych. Podstawową substancją czynną polecaną kobietom w ciąży jest paracetamol. Nie ma jednoznacznych doniesień o szkodliwości paracetamolu dla płodu. Uznaje się go za stosunkowo bezpieczny w całym okresie ciąży. Ibuprofen, jak większość klasycznych NLPZ, może powodować problem z implantacją zarodka (dlatego nie jest zalecany w I trymestrze). W okresie II-ego trymestru nie jest przeciwwskazane stosowanie ibuprofenu, jednak maksymalna dawka dobowa nie może przekraczać 600mg. Zagrożenie znów pojawia się przy stosowaniu go w III trymestrze, ze względu na możliwe wydłużenie okresu porodu, zmniejszenie ilości płynów owodniowych, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, wytrzewienie wrodzone lub niedociśnienie płucne. Całkowicie odradzane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego – liczne źródła mówią o jego szkodliwym wpływie, zwłaszcza w bardzo dużych dawkach. Podobna sytuacja jest z metamizolem, którego odradza się na każdym etapie ciąży, nie tylko ze względu na podejrzenie negatywnego wpływu na płód, ale również na matkę.

Suplementacja w okresie ciąży powinna opierać się na zbilansowanej diecie. Jeżeli jednak niezbędne jest wsparcie farmaceutykami, zwłaszcza w początkowym okresie ciąży, musimy bardzo dobrze przyjrzeć się preparatom i ich składom.

Z pewnością w okresie ciąży należy suplementować kwas foliowy. Jest to rozpuszczalna w wodzie witamina z grupy B, która ma istotny wpływ na rozwój płodu i cewy nerwowej. Niezmiernie ważne jest dostarczenie jej w odpowiedniej ilości na początkowym etapie ciąży. Niedobór w tym czasie może powodować istotne wady neurologiczne u płodu. W I trymestrze dawka optymalna dobowa to 0.4-0.8 mg, w II i III trymestrze 0.6-0.8mg/dobę. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomenduje stosowanie kwasu foliowego u kobiet w okresie rozrodczym, nie tylko będącym w ciąży. Planując ją powinno się zacząć stosować 4mg/dobę w ciągu 4 tygodni przed planowanym rozpoczęciem starań.

Kolejnym niezbędnym składnikiem w trakcie jej trwania jest jod. Ma on bardzo istotną funkcję w I trymestrze, a jego niedobory mogą utrudnić donoszenie ciąży. Innymi skutkami niedoboru jest zwiększone ryzyko wad rozwoju oraz zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. Należy pamiętać, że wszystkie te składniki są niezbędne, ale nie można ich stosować również w zbyt dużych ilościach. Głównym źródłem jodu w Polsce jest sól jodowana i można by pomyśleć, że nie ma problemu z dostarczeniem niezbędnych ilości do organizmu wraz z pokarmem. Ze względu jednak na szkodliwość soli, nie zaleca się stosowania jej w zbyt dużych ilościach. A co za tym idzie może pojawić się problem z niedoborem tego składnika. 

 Zgodnie z rekomendacjami WHO u kobiet w ciąży konieczne jest dostarczanie dodatkowej dawki jodu w ilości 100-150 µg KI/dobę. Najczęściej wymaga to zastosowania jednego z preparatów stworzonych z myślą o kobietach w ciąży. Nadmierne spożycie może powodować wystąpienie nadczynności tarczycy. Z tego względu wszelkie jego suplementacje przed ich rozpoczęciem powinny być konsultowane z lekarzem.

W preparatach dla kobiet w ciąży bardzo często znajdziemy dodatkowo żelazo, kwasy DHA lub EPA, inne witaminy z grupy B, witaminę C, witaminę A, witaminę D (u osób w tej grupie, o prawidłowej wartości BMI zaleca się 2000 jm.), witaminę E.

Co gdy zdarzy się nam przeziębienie w tym okresie? Początkowo starajmy się załagodzić sprawę domowymi sposobami. Ciepła herbata z miodem, czosnek, imbir, kwiat lipy, czy syrop z malin to podstawowe sposoby naszych babć. Jeżeli jednak nie jest to wystarczające, warto skonsultować się z lekarzem, by ustalić potencjalne leczenie. Na gorączkę lekiem pierwszego rzutu jest wyżej opisany paracetamol. Staramy się go brać kiedy jest to konieczne, gdy nie ma możliwości zbić temperatury w inny sposób. Aby zwalczyć katar warto zainwestować w nebulizator lub po prostu garnek i stosować inhalacje z dodatkiem olejku eterycznego: miętowego lub eukaliptusowego. Istotnym jest by olejki nie były na bazie alkoholu. Można spróbować również wody morskiej hipertonicznej do płukania nosa. Kolejnym objawem przeziębienia jest ból gardła. Należy pamiętać o odpowiednim jego nawilżeniu w tym czasie stosując preparaty z porostu islandzkiego, prawoślazu, propolisu czy szałwii. Z leków na gardło można stosować preparaty z benzydaminą i chloreksydyną. Na kaszel zalecane jak odpowiednie nawilżanie gardła tak, by nie doszło do uszkodzenia błony, a także inhalacje z soli fizjologicznej lub hipertonicznej.

Nie jest łatwo leczyć kobietę ciężarną, ale w związku z dostępnością tak licznych klasyfikacji, badań, źródeł, bądź stron internetowych staje się to coraz łatwiejsze. Zawsze przed poleceniem jakiekolwiek preparatu warto skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. Te grupy zawodowe wiedzą, gdzie szukać informacji o leczeniu ciężarnej i potencjalnych zagrożeniach. Wzbraniajmy się przed samolecznictwem, ze względu na ryzyko jakie niesie za sobą taki proceder, na zdrowie dziecka i matki.